申请人：_________________，性别：_________民族：_________，_______年_______月_______日出生，住_____________________
被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________，法定代表人：_________________，电话：_________________
申请事项：_________________依照《企业破产法》的规定，申请宣告被申请人_________有限公司破产还债。
事实与理由：_________________被申请人先后于_______年_______月_______日日从申请人处借款_____________元(约定_____________年偿还)，_______年_______月_______日借款_____________元(约定_______年_______月_______日偿还)，_______年_______月_______日借款_____________元(约定_______年_______月_______日偿还)。以上三笔借款均无担保，由于被申请人停止经营且无力偿还到期债务及违约金，(另据查被申请人到期不能清偿的.债务至少还有：_________________欠_____________公司_____________万元，欠_____________万元)。现申请人根据《中华人民共和国企业法》第七条、第十条的规定依法申请宣告被申请人破产还债，望准。
此致
__________________________人民
申请人：_________________
_______年_______月_______日