系学工办/公寓科：
年 月 日至 年 月 日晚19：点为 假期，请在相应选项上选择请假去向：(相应选项上打勾)。外出和返家返校请注意自身人身安全。
1、回家;计划离校时间： ，计划返校时间：
2、外出旅游;计划离校时间： ，计划返校时间：
学生家庭详细地址：
学生家庭联系电话：
学生本人联系电话：
学生本人班级：
学生本人签名：